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班    级

入学时间

申请补办时间

联系电话

家庭住址

身份证号码

补办理由（有关证明材料附后）：

所在系意见：

                                                     公       章

                                                             年    月    日

学工处意见：

                                                     公       章                                     

                                                             年    月    日