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照

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班    级

入学时间

事由

□当兵   □留级   □降级  □其它

家庭住址

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理由（有关证明材料附后）：

                                                 本人签字：

所在系意见：

                                                     公       章

                                                    年    月    日

学校意见：

                                                     公       章                                     

                                                    年    月    日