姓    名

性    别

贴

照

片

班    级

入学时间

申请休学时间

联系电话

家庭住址

身份证号码

休学理由（有关证明材料附后）：

所在系意见：

                                                     公       章

                                                             年    月    日

学校意见：

                                             公       章                                     

                                            年    月    日